Jumat, 24 Februari 2012

Laporan Pendahulu Ensefalitis


LAPORAN PENDAHULUAN ENSEFALITIS

A.    ANATOMI FISIOLOGI

OTAK

Otak nampak seperti sebuah ‘’kembang kol’’ yang beratnya rata-rata 1,2 kg pada laki-laki dan 1 kg pada perempuan. Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (bahasa Latin: 'ensephalon') dan sumsum tulang belakang (bahasa Latin: 'medulla spinalis'). Keduanya merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka perlu perlindungan. Otak dan sumsum tulang belakang mempunyai 3 materi esensial yaitu:
1.      Badan sel yang membentuk bagian materi kelabu (substansi grissea)
2.      Serabut saraf yang membentuk bagian materi putih (substansi alba)
3.      Sel-sel neuroglia, yaitu jaringan ikat yang terletak di antara sel-sel saraf di dalam sistem saraf pusat.
Walaupun otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi sama tetapi susunannya berbeda. Pada otak, materi kelabu terletak di bagian luar atau kulitnya (korteks) dan bagian putih terletak di tengah. Pada sumsum tulang belakang bagian tengah berupa materi kelabu berbentuk kupu-kupu, sedangkan bagian korteks berupa materi putih
 Otak dapat dibagi ke dalam tiga bagian umum, yaitu otak depan, otak tengah, dan otak belakang. Anehnya nama bagian-bagian tersebut tidak berdasarkan letaknya pada otak (contohnya otak depan tidak berada di bagian depan). Tapi, nama bagian-bagian tersebut didasarkan pada posisi saat manusia masih berbentuk embrio. Kemudian posisi bagian-bagian otak tersebut berubah selama perkembangan janin dalam kandungan.
Otak Belakang terletak di dasar kepala, terdiri dari empat bagian fungsional, yaitu medulla oblongata, pons, bentuk reticular (reticular formation), dan cerebellum.
  • Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
  • Pons merupakan ‘’stasiun pemancar’’ yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Ponslah yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.
  • Formasi Reticular memiliki peranan penting dalam pengaturan gerakan dan perhatian Anda. Formasi reticular seolah-olah berfungsi untuk ‘’mengaktifkan’’ bagian lain dalam otak.
  • Selain bagian-bagian yang telah disebutkan tadi, ada juga bagian yang dinamakan cerebellum dengan banyak lilitannya. Cerebellum disebut juga otak kecil yang berkerut sehingga hampir seperti otak besar (otak secara keseluruhan). Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak. Tapi, sebenarnya fungsi tersebut perlu ‘’dipelajari’’ dan dilatih, seperti keseimbangan dan koordinasi. Misalnya saat berjalan, apabila jalan yang kita lalui sudah biasa dilewati, maka tanpa berpikirpun, kita sudah bisa sampai ditujuan. Itulah salah satu kegunaan cerebellum, yang berfungsi sebagai kendali/ control atas gerakan kita.
Otak Tengah merupakan pusat saraf dalam lingkup kecil. Otak tengah adalah lanjutan dari formasi reticular dan merespon pendengaran dan pengelihatan (seperti gerak mata). Otak tengah tampaknya lebih ‘’penting’’ fungsinya pada hewan mamalia daripada manusia, karena pada manusia yang lebih dominan digunakan adalah otak depan. Otak tengah adalah bagian terbesar pada otak. Bagiannya yang paling utama adalah korteks yang mengandung kurang lebih 10 miliar saraf dan terletak pada lapisan luar otak. Otak tengah juga merupakan ‘’puncak’’ fungsional otak yang respon terhadap fungsi yang ‘’lebih rumit’’, tindakan sengaja, dan kesadaran.Adapun bagian-bagian penting otak depan adalah thalamus, hypothalamus, dan system limbic.
  • Thalamus terdiri dari sejumlah pusat saraf dan berfungsi sebagai ‘’tempat penerimaan’’ untuk sensor data dan sinyal-sinyal motorik. Contohnya untuk mengirim data dari mata dan telinga menuju bagian yang tepat dalam korteks.
  • Hypothalamus berfungsi untuk mengontrol nafsu makan dan syahwat dan mengatur kepentingan biologis lainnya. Hypothalamus, thalamus, otak tengah, dan otak belakang (tidak termasuk cerebellum) bersama-sama membentuk apa yang disebut ‘’tangkai/batang’’ otak (the brain stem). Batang otak berfungsi untuk mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar. Jika batang otak tersebut kekurangan aktivitas (kurang dirangsang), maka menurut psikiater akan menyebabkan brain death atau kelumpuhan otak.
  • Di antara pusat otak dan korteks terletak system limbic (limbic berasal dari bahasa Latin yang berarti batas). Anatomi system limbic ini hampir seperti hypothalamus. System limbic memungkinkan kita mengontrol insting/naluri kita. Misalnya, kita tidak serta merta memukul seseorang yang tidak sengaja menginjak kaki kita. System limbic terdiri dari tiga bagian utama, yaitu amygdala dan septum yang berfungsi mengontrol kemarahan, agresi, dan ketakutan, serta hippocampus yang penting dalam merekam memori baru.
  • Korteks (korteks cerebral) adalah helaian saraf yang tebalnya kurang dari 5 mm, tapi luas bagiannya mencapai 155cm. korteks menyusun 70 persen bagian otak. Lipatan korteks yang erat kaitannya dengan tengkorak manusia membuat otak tampak berkerut. Saraf dalam korteks memproses data. Warna korteks kelabu (inilah alasan mengapa korteks diistilahkan dengan ‘’benda/zat kelabu’’ –the grey mater). Korteks pun secara luas berhubungan satu sama lain (dengan bagian dalam otak). Jaringan panjang yang menghubungkan bagian-bagian terpisah (secara luas) pada otak tersusun dari saraf yang tertutup penyekat berlemak yang disebut myelin. Myelin membuat jaringan tersebut berwarna putih (disebut juga ‘’benda/zat putih’’)Korteks mempunyai sejumlah struktur dan bagian-bagian fungsional. Yang paling nyata dari pembagian ini adalah belahan kiri dan kanannya.
Beberapa ahli berpendapat bahwa kedua belahan otak dihubungkan oleh sebuah ‘’bundel serat tebal’’ yang disebut corpus callosum. Corpus callosum membantu menyatukan aktivitas otak (memberitahu otak kiri tentang apa yang dilakukan otak kanan, juga sebaliknya). Pembagian penting lainnya dalam korteks adalah empat buah lobus atau cuping, yaitu temporal, frontal, occipital, dan parietal.
Bagian-bagian tersebut dinamai berdasarkan letaknya setelah tulang tengkorak. Sejak lama muncul berbagai pendapat tentang fungsi tersebut dalam otak. Lobus frontal berhubungan dengan konsentrasi, lobus temporal berhubungan dengan bahasa dan ingatan, lobus parietal berhubungan dengan sensor data dan lobus occipital berhubungan dengan pengelihatan dan persepsi. Jadi, proses kesadaran pikiran bergantung pada interaksi kompleks di bagian-bagian otak

SARAF

Sistem saraf tersusun oleh berjuta-juta sel saraf yang mempunyai bentuk bervariasi. Sistern ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Dalam kegiatannya, saraf mempunyai hubungan kerja seperti mata rantai (berurutan) antara reseptor dan efektor. Reseptor adalah satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubuh. Efektor adalah sel atau organ yang menghasilkan tanggapan terhadap rangsangan. Contohnya otot dan kelenjar.
Sel saraf
Sistem saraf terdiri dari jutaan sel saraf (neuron). Fungsi sel saraf adalah mengirimkan pesan (impuls) yang berupa rangsang atau tanggapan.











Struktur Sel Saraf
Setiap ne uron terdiri dari satu badan sel yang di dalamnya terdapat sitoplasma dan inti sel. Dari badan sel keluar dua macam serabut saraf, yaitudendrit dan akson (neurit).
Dendrit berfungsi mengirimkan impuls ke badan sel saraf, sedangkan akson berfungsi mengirimkan impuls dari badan sel ke jaringan lain. Akson biasanya sangat panjang. Sebaliknya, dendrit pendek.

Setiap neuron hanya mempunyai satu akson dan minimal satu dendrit. Kedua serabut saraf ini berisi plasma sel. Pada bagian luar akson terdapat lapisan lemak disebut mielin yang merupakan kumpulan sel Schwann yang menempel pada akson. Sel Schwann adalah sel glia yang membentuk selubung lemak di seluruh serabut saraf mielin. Membran plasma sel Schwann disebut neurilemma. Fungsi mielin adalah melindungi akson dan memberi nutrisi. Bagian dari akson yang tidak terbungkus mielin disebut nodus Ranvier, yang berfungsi mempercepat penghantaran impuls.
Berdasarkan struktur dan fungsinya, sel saraf dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu sel saraf sensori, sel saraf motor, dan sel saraf intermediet (asosiasi).
1.
Sel saraf sensori
Fungsi sel saraf sensori adalah menghantar impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat, yaitu otak (ensefalon) dan sumsum belakang (medula spinalis).Ujung akson dari saraf sensori berhubungan dengan saraf asosiasi (intermediet).
2.
Sel saraf motor
Fungsi sel saraf motor adalah mengirim impuls dari sistem saraf pusat ke otot atau kelenjar yang hasilnya berupa tanggapan tubuh terhadap rangsangan. Badan sel saraf motor berada di sistem saraf pusat. Dendritnya sangat pendek berhubungan dengan akson saraf asosiasi, sedangkan aksonnya dapat sangat panjang.
3.
Sel saraf intermediet
Sel saraf intermediet disebut juga sel saraf asosiasi. Sel ini dapat ditemukan di dalam sistem saraf pusat dan berfungsi menghubungkan sel saraf motor dengan sel saraf sensori atau berhubungan dengan sel saraf lainnya yang ada di dalam sistem saraf pusat. Sel saraf intermediet menerima impuls dari reseptor sensori atau sel saraf asosiasi lainnya.
Kelompok-kelompok serabut saraf, akson dan dendrit bergabung dalam satu selubung dan membentuk urat saraf. Sedangkan badan sel saraf berkumpul membentuk ganglion atau simpul saraf.

B.     PENGERTIAN
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai system saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang nonpurulen (Arif Mutaqin, 2008).
Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikro-organisme (Anonim, 1985). Ensefalitis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis jaringan otak. Dalam prakteknya di klinik, diagnosis sering dibuat berdasarkan manifestasi-manifestasi neurologis dan temuan-temuan epidemiologis, tanpa bahan histologis. (Nelson, 1992).

C.     ETIOLOGI
Berdasarkan pneybab terjadinya, ensefalitis dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
1.      Ensefalitis supuratif akut disebabkan oleh bakteri     Staphylococcus aureus, streptokok, E. coli, M. tuberculosa dan T. pallidum. Tiga bakteri yang pertama merupakan penyebab ensefalitis bakteria akut yang menimbulkan pernanahan pada korteks serebri sehingga terbentuk abses serebri. Ensefalitis bakterial akut sering disebut ensefalitis supuratif akut.
2.      Ensefalitis virus disebabkan oleh oleh virus RNA (virus parotitis, virus morbili, virus rabies, virus rubella, virus ensefalitis Jepang, virus dengue, virus polio, Cocksakie a, Cocksakie B, dan virus koriomeningitis limfositaria) dan virus DNA (virus Herpes zoster-varisela, Herpes simpleks, Cytomegalovirus, variola, vaksinia dan AIDS).

D.    PATOFISIOLOGI
Pada ensefalitis supuratif akut, peradangan dapat berasal dari radang, abses didalam paru, bronkiektasis, empiema, osteomielitis tengkorak, fraktur terbuka, trauma tembus otak,atau penjalaran langsung kedalam otak dari otitis media, mastoiditis,sinusitis.
Akibat proses ensefalitis supuratif akut ini akan terbentuk abses serebri yang biasanya terjadi di substansia alba karena pendarahan disini kurang intensif dibandingkan dengan substansia grisea.Reaksi dini jaringan otak terhadap kuman yang bersarang adalah edema dan kongesti jaringan otak. Adanya edema serebral kemudian akan meningkatkan tekanan intra cranial dan menyebabkan sulpai darah dan oksigen ke otak berkurang sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran.
Pada umumnya virus ensefalitis termasuk sistem limfatik, baik berasal dari menelan enterovirus akibat gigitan nyamuk atau serangga lain. Didalam sistem limfatik ini terjadi perkembangbiakan dan penyebaran ke dalam aliran darah yang mengakibatkan infeksi pada beberapa organ. Perusakan neuron mungkin terjadi akibat invasi langsung virus, sedangkan respon jaringan pejamu yang hebat mungkin mengakibatkan demielinisasi, kerusakan pembuluh darah dan perivaskular. Kerusakan pembuluh darah mengakibatkan gangguan peredaran darah dan trombosis pada pembuluh-pembuluh darah sehingga menyebabkan penurunan aliran darah dan oksigen ke otak berkurang dan menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.

E.     MANIFESTASI KLINIS
Secara umum, gejala berupa trias ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang, dan kesadaran menurun. Pada ensefalitis supuratif akut yang berkembang menjadi abses serebri, akan timbul gejala-gejala sesuai dengan proses patologik yang terjadi di otak. Gejala-gejala tersebut ialah gejala-gejala infeksi umum, tanda- tanda meningkatya tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala yang kronik progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda- tanda defisit neurologis tergantung pada lokasi dan luas abses.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat. Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang. Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis adalah panas badan meningkat , photo fobi, sakit kepala ,muntah-muntah, lethargy, kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen. Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan kejang.

F.      KOMPLIKASI
Dapat terjadi:
1.      Akut
·         SIADH
Pada pasien dengan Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretik Hormone (SIADH) memiliki konsentrasi natrium yang rendah karena kelenjar hipofisa di dasar otak mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik. Hormon antidiuretik menyebabkan tubuh menahan air dan melarutkan sejumlah natrium dalam darah.
2.      Kronik
·         Cerebral palsy
Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat ronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Cerebral palsy juga bukanlah penyakit khusus tapi menyebabkan serangkaian gangguan pada gerakan.
·         Epilepsy
Merupakan gejala kompleks dari banyak gangguan berat dari fungsi otak dengan karakteristik kejang berulang
·         Kematian otak

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tes-tes yang digunakan dalam mengevaluasi individu-individu yang dicurigai mempunyai encephalitis termasuk darah untuk tanda-tanda dari infeksi dan kemungkinan kehadiran dari bakteri-bakteri, scanning otak (seperti MRI scan) dan analisa cairan spinal.
Suatu lumbar puncture adalah metode yang paling umum untuk memperoleh suatu contoh dari cairan dalam spinal canal (cerebrospinal fluid atau CSF) untuk pemeriksaan. Suatu lembar puncture (LP) adalah pemasukan dari sebuah jarum ke dalam cairan di dalam spinal canal. Ia diistilahkan suatu “lumbar puncture” karena jarumnya masuk ke dalam bagian lumbar (bagian yang lebih bawah dari tulang belakang). Jarum melewati diantara bagian-bagian yang bertulang dari spine sampai ia mencapai cairan cerebral spinal. Suatu jumlah yang kecil dari cairan kemudian diambil dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan. Evaluasi dari cairan spinal biasanya adalah perlu untuk diagnosis yang pasti dan untuk membantu membuat keputusan-keputusan perawatan yang optimal (seperti pilihan antibiotik-antibiotik yang tepat).
1.      Pemeriksaan cairan serebrospinal
Warna dan jernih terdapat pleocytosis berkisar antara 50-200 sel dengan dominasi sel limfosit. Protein agak meningkat sedangkan glucose dalam batas normal.
2.      Pemeriksaan EEG
Sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah sesuai dengan kesadaran yang menurun. Adanya kejang, koma, tumor, infeksi sistem saraf, bekuan darah, abses, jaringan parut otak, dapat menyebabkan aktivitas listrik berbeda dari pola normal irama dan kecepatan.(Smeltzer, 2002)
3.      Pemeriksaan virus
Ditemukan virus pada CNS didapatkan kenaikan titer antibody yang spesifik terhadap virus penyebab.
4.      CT Scan
Pemeriksaan CT scan otak seringkali didapat hasil normal, tetapi bisa pula didapat hasil edema diffuse, dan pada kasus khusus seperti Ensefalitis herpes simplex, ada kerusakan selektif pada lobus inferomedial temporal dan lobus frontal.(Victor, 2001)


H.    PENATALAKSANAAN MEDIS
  • Isolasi  Isolasi bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai tindakan pencegahan.
  • Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur  Obat yang mungkin dianjurkan oleh dokter :
1.      Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
2.      Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis
3.      Bila encephalitis disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral acyclovir secara signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV encephalitis. Acyclovir diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan (Victor, 2001).
4.      Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara polifragmasi.
  • Mengurangi meningkatnya tekanan intracranial, manajemen edema otak
1.      Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan; jenis dan jumlah cairan yang diberikan tergantung keadaan anak.
2.      Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa giving set untuk menghilangkan edema otak.
3.      Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk menghilangkan edema otak.
  • Mengontrol kejang  Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.
1.      Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
2.      Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis yang sama
3.      Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
  • Mempertahankan ventilasi  Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai kebutuhan (2-3l/menit).
  • Mengontrol perubahan suhu lingkungan
Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan di atas kepala.  Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan 4 mg/kgBB/hari secara intravena atau intramuscular dibagi dalam 3 kali pemberian. Dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila keadaan telah memungkinkan pemberian obat per oral (Hassan, 1997).

Tidak ada komentar:

Posting Komentar